Radio TANGA – episodio 005 – Antidepresivos y sexualidad: 5 de febrero 2023

Consulta #1

Hola Lic, el motivo por el cual envío esta consulta es que me gustaría saber si hay formas de evitar la anorgasmia y/o disminución de la libido a causa de tomar antidepresivos (sertralina 200mg) me da vergüenza preguntarle a mi señor psiquiatra

Bueno eso, gracias por este espacio sos genia

Consulta #2

Hola Ceci, Hace meses estoy con un tratamiento psiquiátrico, por ansiedad y principio de depresión, y me cuesta mucho encontrar el deseo, tengo pareja estable, novio al cual amo y me acompaña con mucho amor y respeto, pero esto me preocupa ya que llevo meses que las ganas aparecen de vez en cuando. Aclaro que tomo medicación. En si la consulta es, que hacer en estos casos? Como manejarlo? Como hacer que reaparezca? Gracias! Te admiro mucho

Consulta #3

¡Hola Lic! Mi consulta es la siguiente: tomo antidepresivos hace 10 años. Al principio tenía la libido por el piso casi que los primeros años. Y ahora me excito físicamente y psíquicamente digamos pero no llego al orgasmo con pareja, si masturbándome pero tardo mucho y me frustro.

Todo este tiempo lo tomé como «y bueno es el costo de estar bien mentalmente» pero desde que te conocí quiero mi vida sexual plena otra vez!

Hay algo que pueda hacer? (Intenté dejar la medicación una semana pero si bien tuve libido alta un tiempo después vino un gran bajón. 10 años sin vivir plenamente mi sexualidad… Salud mental pa que???

Psicofármacos y sexualidad

Este motivo de consulta fue muy frecuente a partir de la pandemia: psicofármacos, en particular los antidepresivos, y su efecto en la sexualidad.

Lo primero que quiero decir es que es muy difícil cuando se habla de sexualidad, que se pueda determinar que algo es mono casual, es decir que tenga una única causa, y a la vez es muy fácil que se haga. Los psicofármacos pueden ser un causante, pero la mayoría de los síntomas en sexualidad se deben a múltiples causas. En sexualidad siempre se parte desde una mirada biopsicosocial y vincular.

Las causas de ciertos síntomas o malestar se pueden pensar desde la regla de las tres 3P: factores predisponentes, factores precipitantes y factores perpetuantes.

Esta fórmula de las 3 P se puede aplicar a varias situaciones, doy un ejemplo aplicado a la temática de este episodio:

Una depresión o un trastorno de ansiedad, puede ser predisponente a una problemática sexual, es decir que es probable que impacte y genere síntomas en el deseo, el orgasmo, etc. Puede que ese solo hecho ya atente contra tu vida sexual como puede que no. Luego de comenzar con la medicación, notas que genera por ejemplo un retardo orgásmico, tenes encuentros sexuales donde no llegás al orgasmo y ésto se dispara como un factor precipitante. Esto te angustia te aumenta la ansiedad, quizá te trae dificultades en la pareja, se presionan y todo eso son factores perpetuantes, es decir que hacen que los síntomas se sostengan.

Este ejemplo sirve para entender el entramado de variables que nos afectan y construyen a la sexualidad.

Según la OMS (Organización Mundial de la Salud) la depresión es una enfermedad frecuente en todo el mundo, la cual afecta aproximadamente a unas 280 millones de personas en el mundo, la mayoría mujeres.

Existe una relación bidireccional entre depresión y trastorno depresivo mayor. La depresión se asocia con un aumento del 50% al 70% en el riesgo de disfunción sexual, mientras que la disfunción sexual aumenta el riesgo de depresión en un 130% a 200%. Esto quiere decir que la salud mental impacta en la sexualidad y viceversa.

 

También es cierto que a veces cuando tratamos patologías graves o complejas, relegamos la sexualidad a un segundo o tercer plano y esto es lógico por una cuestión de riesgo. Sucede algo similar, por ejemplo, en los tratamientos oncológicos.

Sin embargo, no está de más recordar que el funcionamiento sexual saludable resulta importante para la mayoría de las personas y la mayoría de los pacientes con depresión que reciben terapia antidepresiva.

 

En un estudio que involucró a más de 6000 pacientes que recibieron terapia antidepresiva, el 85 % calificó el funcionamiento sexual como extremadamente importante, muy importante o importante, mientras que solo el 3% consideró que no era importante.

 

Los efectos sexuales adversos que puedan surgir del tratamiento pueden ser una fuente adicional de angustia para los pacientes con depresión que, si no se trata, puede impactar en la enfermedad de base, comprometer el resultado del tratamiento, afectar la calidad de vida y llevar a que no se cumpla con el tratamiento.

En el año 2003 un estudio llevado adelante por Rosenberg y otros investigadores, llegaron a la conclusión de que el 41,7 % de los hombres y el 15,4 % de las mujeres admitieron haber dejado de tomar sus medicamentos en algún momento del tratamiento debido a la creencia de que estaban experimentando efectos secundarios sexuales.

 

Por este motivo es tan importante instalar el diálogo sobre sexualidad en la consulta, comunicar y monitorear posibles efectos adversos y realizar las modificaciones posibles a fin de evitar que esa persona abandone el tratamiento o desconozca la relación de los síntomas y saque conclusiones erróneas. Muchas veces existen sentimientos de vergüenza o pudor por parte del paciente al momento de consultar sobre estos efectos secundarios sexuales. Es necesario instalar el diálogo y la comodidad en torno a estas temáticas y comprender que forman parte de la salud en general de la persona.

 

Es importante una detallada historia clínica donde se incluyan preguntas en torno a la calidad de la sexualidad previa a la administración de cualquier fármaco, para saber luego cómo afecta el medicamento a este área.

 

Antidepresivos

Los antidepresivos son medicamentos que se recetan para trastornos del estado de ánimo, como la depresión y la ansiedad, entre muchos otros. Ayudan a equilibrar las sustancias químicas del cerebro, mejorando el humor, la concentración y el sueño. A veces tardan varias semanas en hacer efecto pleno.

Existen varios tipos de antidepresivos:

En primer lugar, se encuentran los IRSS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) que son por ejemplo: Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Citalopram y Escitalopram entre otros.

Los IRSS son hoy la medicación de primera línea en el tratamiento del trastorno depresivo mayor y se utilizan en la terapéutica de muchos otros trastornos. Actualmente se estima que por lo menos el 35 % de los tratamientos de la fase aguda se inicia con IRSS. Estos son los antidepresivos con mayor evidencia sobre su seguridad y eficacia, y con mejor balance beneficio-riesgo.

Además de los IRSS existen otros tipos de antidepresivos como por ejemplo:

• Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Los más comunes son la venlafaxina y la duloxetina.
• Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina y dopamina, como el Bupropión.
• Los antidepresivos más antiguos incluyen los tricíclicos, los tetracíclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Se recetan menos a menudo que otros medicamentos porque tienden a causar más efectos secundarios. Sin embargo, a algunas personas les dan mejor resultado.

Posibles efectos secundarios de los antidepresivos:

• Náuseas y vómitos
• Aumento de peso
• Diarrea
• Somnolencia
• Problemas sexuales: efectos sexuales adversos

Los efectos sexuales adversos de los antidepresivos en general se han relacionado con un aumento de la serotonina, disminución de la dopamina, bloqueo de los receptores colinérgicos y adrenérgicos, inhibición del óxido nítrico sintetasa y un aumento de los niveles de prolactina. La serotonina, dopamina, adrenalina, el óxido nítrico y la prolactina hacen a la fisiología de la respuesta sexual, ya sea como inhibidor o facilitador.

Un aumento de Serotonina nos hace sentir mejor, es decir favorece al estado de ánimo, pero no favorece a la respuesta sexual. De hecho, decir que no favorece es relativo ya que, en personas con eyaculación prematura, la indicación suele ser un IRSS ya que tiene este efecto en el retardo orgásmico.

Efectos de la medicación

Un estudio llevado a cabo por Montejo en el año 2019, muestra que la incidencia global de disfunción sexual cuando se consideraron todos los antidepresivos en conjunto fue del 59,1 %. Algunas de las conclusiones fueron:

• Los hombres presentaron mayor frecuencia de disfunción sexual (62,4%) que las mujeres (56,9%), aunque las mujeres presentaron mayor gravedad.
• Alrededor del 40% de los pacientes mostraron baja tolerancia a su disfunción sexual.
• Los efectos sexuales adversos informados con mayor frecuencia en mujeres que toman antidepresivos fueron: problemas con el deseo sexual (72%) y la excitación sexual (83%).
• Con la toma de IRSS: el 42% de las mujeres reportan problemas para tener un orgasmo.
• Los efectos sexuales adversos informados con mayor frecuencia en hombres que toman antidepresivos fueron eyaculación retardada y disfunción eréctil.

En general la descripción de síntomas incluye: disminución de la libido, sensación de falta de conexión entre el cerebro y los genitales, anestesia genital, orgasmo débil o sin placer, disfunción eréctil, retraso eyaculación, pérdida de lubricación y anorgasmia que persiste a pesar del cese de medicación.

Los IRSS son los antidepresivos que causan más efectos adversos sexuales ya sea por la disminución de la libido, dificultades para mantener la erección o retardo orgásmico.  En el caso particular de la paroxetina, un tipo de IRSS, a lo anterior se le suma un bloqueo sobre receptores colinérgicos y efectos inhibitorios sobre la óxido nítrico sintetasa, lo que genera incluso mayor disfunción eréctil y fallas en la lubricación vaginal, comparando con los otros ISRS. Por eso vemos que la sequedad suele ser una queja.

Tengamos en cuenta que, si en el encuentro sexual aparece dolor por sequedad o frustración por disfunción eréctil, u otra causa, esto puede generar un encuentro sexual no satisfactorio que impacta negativamente en el circuito de recompensa que forma parte de la motivación para tener luego otra actividad sexual. Es decir que se vuelve en sí mismo un posible inhibidor del deseo.

Los efectos secundarios sexuales de los ISRS se atribuyen a su mecanismo de acción, que incluye aumentar la disponibilidad de serotonina. Como tal, antidepresivos alternativos actúan sobre otros neurotransmisores y receptores, para disminuir el riesgo de disfunción sexual. Específicamente, Bupropión, Mirtazapina y los Inhibidores mixtos de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) son antidepresivos que  generalmente se considera que tienen menos riesgo de efectos secundarios sexuales.

Otros datos importantes:

• La frecuencia de sujetos que experimentaron efectos secundarios aumentó con dosis más altas de ISRS, lo que indica que los sujetos deben recibir la dosis efectiva más baja para disminuir el riesgo de efectos secundarios.
• En algunos pacientes los efectos adversos son reversibles, aun continuando con el tratamiento antidepresivo.

Lo que se recomiendan al equipo de salud mental:

• Planificar con anticipación que va a hablar sobre la disfunción sexual con todos sus pacientes.
• Preguntar específicamente por la función y satisfacción sexual. Recordar que es más factible que los pacientes reporten su sintomatología sexual si son interrogados sobre ese aspecto puntualmente.
• Monitorear los efectos secundarios sexuales en cada visita después de que se haya administrado el medicamento.
• Discutir los pros y contras de diferentes medicamentos, esto permite que el paciente a decidir de acuerdo a sus necesidades.

Algunas estrategias puntuales:

• Lo primero es esperar. Lo que en ingles se dice wait and watch. Existe un porcentaje de remisión espontánea de los efectos adversos.
• Ajustar la dosis. Lógicamente todo esto son decisiones del equipo profesional, pero es importante que el paciente lo sepa y lo comprenda.
• Evaluar cambiar a otro antidepresivo que puede ser menos probable que cause efectos secundarios sexuales en esa persona. Esto sólo es posible de evaluar si se habla en la consulta y la persona puede manifestar su preocupación y su insatisfacción sexual.
• También se puede agregar un antidepresivo adyuvante. Es decir, agregar un segundo antidepresivo u otro tipo de medicación para contrarrestar los efectos secundarios sexuales. Por ejemplo, la adición del antidepresivo bupropión puede aliviar los efectos secundarios sexuales causados por otro antidepresivo.
• Agregar un medicamento para mejorar la función sexual, como el Sildenafil (Viagra), el Tadalafil (Cialis) o el Vardenafil (Levitra, Staxyn). Estos medicamentos están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos (FDA) solo para tratar problemas sexuales en los hombres. Las investigaciones limitadas indican que el Sildenafil puede mejorar los problemas sexuales causados por los antidepresivos en algunas mujeres, pero se necesita más información sobre su eficacia y seguridad en las personas con vulvagina.
• Incorporar lubricante para lidiar con la sequedad.
• Algunos autores han postulado la realización de «vacaciones sexuales», estableciendo breves pausas de ingesta medicamentos durante los fines de semana. No obstante, este sistema pareciera empeorar el pronóstico y la adhesividad al tratamiento.

 

Anexo

Muchos investigadores recomiendan probar el ejercicio moderado poco antes de la actividad sexual. Esto puede aliviar potencialmente algunos problemas con la función sexual. El ejercicio aumenta la noradrenalina y la actividad del sistema nervioso, por lo que puede ser una forma natural de superar el déficit que generan los antidepresivos.

 

Por otro lado, si consideramos que tenemos un inhibidor que no podemos levantar, acá no lo podemos levantar porque implica un alto riesgo. Pero si se debe minimizar lo más posible el resto de inhibidores que reconozcamos, por ejemplo la presión, la culpa y comprender que se va a necesitar mayor tiempo y paciencia.

 

Tomar un ISRS no necesariamente garantiza problemas sexuales. Diferentes personas van a tener diferentes resultados al tomar estos medicamentos. Sentirse menos ansioso o deprimido puede mejorar la función sexual.

No todas las personas presentan la misma respuesta ante la medicación y esto quiere decir que existen diversas variables. Lo recomendable es transitar esta etapa con paciencia, compresión y compasión.

Recordar que la atención y el diálogo sobre sexualidad hace a la adherencia al tratamiento.

 Bibliografía consultada:

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Jing, E., & Straw-Wilson, K. (2016). Sexual dysfunction in selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and potential solutions: A narrative literature review. Mental Health Clinician, 6(4), 191-196.

Kennedy, S. H., & Rizvi, S. (2009). Sexual dysfunction, depression, and the impact of antidepressants. Journal of clinical psychopharmacology, 29(2), 157-164.

Montejo, A. L., Llorca, G., Izquierdo, J. A., & Rico-Villademoros, F. (2001). Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 10-21.

Rosenberg, K. P., Bleiberg, K. L., Koscis, J., & Gross, C. (2003). A survey of sexual side effects among severely mentally ill patients taking psychotropic medications: impact on compliance. Journal of Sex &Marital Therapy, 29(4), 289-296.

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